فوریتهای پزشکی First Aid
واریکوسل اتساع و پیچ خوردگی غیر طبیعی شبکه وریدی(سیاهرگی) بالای بیضه هاست. شیوع ان زیر 10سال نادر است ولی در بالغین جوان 15% و در مردان نابارور 20 تا 40% میباشد.در کسانی که با ناباروری ثانویه مراجعه می نمایند یعنی قبلا بچه دار شده اند شیوع آن به 70% میرسد. 90% موارد طرف چپ ودر 10% موارد دو طرفه است علت این پدیده طولانی تر بودن ورید تخلیه کننده خون بیضه چپ به ورید کلیوی و همچنین زاویه عمودی تر آن نسبت به سمت راست می باشد.

واریکوسل شایعترین علت قابل اصلاح ناباروری در مردان میباشد. علت ایجاد ان اختلال در تخلیه وریدی یا نارسایی دریچه های وریدی بیضه است. نظریه های گوناگونی در مورد مکانیسم اسیب بیضه ها وجود دارد که مهمترین آنها عبارتند از: افزایش دمای بیضه ها یا کاهش جریان خون و اکسیژن رسانی یا انتقال مواد و متابولیتهای کلیه ها و غدد فوق کلیه به بیضه ها و یا ترکیبی از اینها.
واریکوسل میتواند باعث کاهش رشد بیضه و در نهایت کوچک شدن بیضه گردد. همچنین با اثر بر اسپرمها باعث کاهش حرکت و تعداد انها و تغییر مورفولوژی(شکل ظاهری) انها خواهد شد. واریکوسل به طور مستقیم اثری بر توانایی جنسی یا ایجاد انزال زودرس ندارد.

در بیماری که با ناباروری و واریکوسل مراجعه می نماید علاوه بر معاینه و شرح حال باید حداقل دو یا سه آزمایش منی برای تصمیم گیری وجود داشته باشد. با توجه به حساسیت آزمایش باید در آزمایشگاهی انجام گردد که به طور تخصصی این آزمایش را انجام می دهند.

معاینه باید با دست و ابتدا در حالت ایستاده و سپس در حالت خوابیده انجام گردد تا مشخص شود آیا با دراز کشیدن واریکوسل کاهش چشمگیر پیدا می کند یا نه که اگر نکرد سونوگرافی شکم و لگن برای بررسی بیشتر انجام گردد. در زمان معاینه ممکن است وریدها مانند واریس پا قابل مشاهده باشند یا مانند کیسه پر از کرم قابل لمس باشند یا بازور زدن قابل لمس شوند که این معیارها بیانگر شدت واریکوسل می باشد. در تشخیص واریکوسل معاینه بالینی حرف اول و آخر را می زند و سونوگرافی برای مواردی به کار می رود که معاینه مشکل باشد مانند بیماران بسیار چاق یا موارد خفیف. البته از سونوگرافی داپلر یا رنگی می توان برای تایید عود ( برگشت خون به سمت بیضه ها) پس از عمل کمک گرفت.

درجه بندی واریکوسل
گرید 3 : وریدها در حالت ایستاده قابل مشاهده اند
گرید 2 : وریدها در حالت ایستاده قابل لمس میباشند
گرید 1 : وریدها هنگام زور زدن قابل لمس میباشند
واریکوسل ساب کلینیکال: که با معاینه قابل لمس نیستند ولی با سونوگرافی تشخیص داده می شود.

در چه مواردی واریکوسل نیاز به درمان دارد؟
در ابتدا با توجه به اینکه بسیاری از بیماران در زمانی که تشخیص واریکوسل برای آنها گذاشته می شود نگران و مضطرب میشوند باید خاطر نشان کنم که واریکوسل یک بیماری خوش خیم است اما درمان دارویی ندارد وتنها روش درمان آن جراحی است که در ادامه توضیح داده خواهد شد.

تصمیم گیری برای عمل بستگی به فاکتورهای گوناگونی مانند: شدت واریکوسل و سن بیمار و وضعیت باروری (تاهل و داشتن یا نداشتن فرزند) دارد. در مواردی که بیمار واریکوسل گرید دو یا سه داشته باشد و با ناباروری مراجعه نموده باشد نیاز به عمل جراحی واریکوسلکتومی دارد. اگر واریکوسل با اختلال در آزمایش منی همراه باشد باز هم نیاز به عمل دارد (همان طور که گفته شد باید حداقل دو یا سه آزمایش منی برای تصمیم گیری وجود داشته باشد).

در برخی رفرنس ها اگرمرد جوانی با واریکوسل قابل مشاهده یا قابل لمس (درجه سه یا دو) مراجعه نماید و فعلا قصد بچه دارشدن هم نداشته باشد برای پیشگیری از اثرات نامطلوب آن بر باروری توصیه به عمل می شود. درمورد جراحی واریکوسل های بسیار خفیف یا ساب کلینیکال اختلاف نظرهای بسیاری وجود دارد اما ما توصیه به عمل نکرده و فقط آنها را پیگیری می کنیم.

درمان واریکوسل
همان طور که گفته شد واریکوسل درمان دارویی ندارد و تنها روش درمان آن جراحی است. روشهای درمان آن یا با روشهای با برش جراحی است یا با روش آمبولیزاسیون (فرستادن لخته) از طریق پوست:

1) روش استاندارد طلایی جراحی واریکوسل روش اینگوینال میکروسکوپیک می باشد که با برش کوچک پایین شکم نزدیک خارج ریشه آلت و بالای بیضه و با کمک میکروسکوپ انجام میشود. مزیت این روش حفظ شریان (سرخرگ) و عروق لنفاوی و عصب می باشد و میزان عود نیز کمتر است (حدود1تا2%).

2 )روش جراحی اینگوینال که تقریبا مانند روش اول است اما بدون میکروسکوپ انجام می شود و بنابراین عوارض آن بیشتر است (عود9تا16% و هیدروسل3تا 39%).

3) روش جراحی رتروپریتوان که با برشی بالاتر از روش قبلی انجام می شود. عود 11تا15% و هیدروسل 7% ممکن است ایجاد گردد.

4) روش جراحی با لاپاروسکوپ که با ایجاد حدود سه سوراخ در شکم و فرستادن گاز به داخل شکم برای ایجاد فضای کافی برای کار انجام میشود. اما در این روش احتمال اسیب عروق بزرگ یا روده ها یا مثانه و... هر چند ناشایع وجود دارد. هیدروسل 5تا 8% و عود کمتر از 2% است و احتمال آسیب شریان نیز وجود دارد.

5) روش آمبولیزاسیون از راه پوست که از راه وریدهای کنار ران به صورت موضعی لخته خون خود بیمار یا کویل یا مواد سنتتیک و مصنوعی دیگر به داخل وریدها فرستاده می شوند. این روش نیاز به متخصص رادیولوژی ماهر در این زمینه و تجهیزات پیشرفته دارد. عود 4تا11% دارد. این روش در مواردی که بیش از دو بار واریکوسل عود کرده باشد توصیه می شود.

مراقبت پیش و پس از عمل
پس از تصمیم گیری برای عمل و انجام آزمایشات روتین خون و بررسی اسپرم موهای ناحیه عمل شب قبل یا صبح عمل تراشیده می شوند. ازساعت 12 شب قبل از عمل بیمار دیگر چیزی نمی خورد. عمل با بیهوشی عمومی یا بیحسی از کمر(نخاعی) بسته به شرایط بیمار و صلاحدید متخصص بیهوشی انجام می گردد. مدت زمان عمل بستگی به فاکتورهای گوناگون دارد و متوسط 30 تا 60 دقیقه می باشد. بیمار همان روز یا فردا صبح مرخص میشود و به مدت حداقل 7تا 14 روز استراحت پزشکی خواهد داشت. بهتر است نزدیکی از روز هفتم به بعدانجام گردد.

عوارض
عوارض کوتاه مدت پس از عمل شامل: درد یا عفونت زخم یا خونریزی یا خونمردگی اطراف ناحیه عمل و ... می باشد. در برخی موارد ممکن است درد خفیفی برای مدتی باقی بماند یا بی حسی اطراف ناحیه عمل یا پوست کیسه بیضه ایجاد شود.

عوارض بلندمدت: عود واریکوسل/ هیدروسل(جمع شدن مایع اطراف بیضه) / کوچک شدن بیضه(کمتر از 1%).

پیگیری
حدود 3تا 4 ماه پس از عمل اولین ازمایش اسپرم انجام می شود و پس از آن با همین فاصله تا یکسال یا تا زمان بارداری همسر ازمایش انجام می گردد. میزان بارداری پس از عمل در مطالعات مختلف بین 30 تا 60% گزارش شده است. اگر زوج پس از درمان همچنان نابارور باشند توصیه به انجام روش های کمک باروری می شود.

دکتر پیمان صالحی
جراح و متخصص کلیه و مجاری ادراری و ناباروری

+ نوشته شده در  پنجشنبه بیست و یکم بهمن 1389ساعت 18:40  توسط محمد علی خادمیان  |